Snart er vi alle patienter
Er overdiagnostik er en voksende trussel mod velfærdssamfundet?
Af fremtidsforsker Anne-Marie Dahl, Futuria
Vi screener for flere og flere sygdomme, og tærskelværdien for, hvornår man er syg og skal behandles, er blevet sat ned. Derfor står vi i den situation, at næsten alle danskere over 65 år har en kronisk sygdom. Andre står i et limboland mellem ikke helt rask, men heller ikke syg. Mange af dem med diagnoser, som de aldrig kommer til at ”lide” eller dø af. Reelt er rigtig mange mennesker overdiagnosticerede.
Det hævder Antropolog og lektor Alexandra Brandt Ryborg Jønsson og professor i almen medicin John Brandt Brodersen i den tankevækkende bog: ”Snart er vi alle patienter - Overdiagnostik i medicinske og samfundsfaglige perspektiver.”
Det betyder, at der er et massivt spild af ressourcer i det offentlige sundhedsvæsen, og at mange sygeliggøres uden grund.
Overdiagnostik
Når en diagnose skader frem for at gavne, taler man om overdiagnostik, forklarer forfatterne, og det sker oftere og oftere pga. overdetektion og overdefinition.
Overdetektion betyder, at vi screener for flere sygdomme og hele tiden får bedre og finere teknologier og måleinstrumenter, og derfor kan man finde selv små afvigelser i kroppen.
Overdefinition betyder, at vi nedsætter behandlingsgrænser og tærskelværdier for, hvornår man er syg eller i risiko, så selv folk med milde symptomer kommer i behandling. Hver gang man nedsætter en grænse, kommer der flere patienter til.
Sagen er bare ifølge Jønsson og Brodersen, at mange bliver gjort til patienter eller sættes i risikozonen uden grund med mulige psykosociale udfordringer som konsekvens.
Mellem rask og syg
Undersøgelser viser at mange har patologiske forandringer i kroppen, uden betydning. Med bedre teknologi vil man finde afvigelser i et menneske, som aldrig i sig selv ville skabe problemer senere i livet eller give symptomer. Leder man længe nok, vil man altid kunne finde noget, der falder uden for standard, hævder forfatterne. Mange får nu prædiagnoser eller risikodiagnoser og flere betegnes som ”risikanter.”
Det betyder, at nogle overbehandles og tilbydes medicin for en sikkerheds skyld og befinder sig mange år i en mærkelig position mellem rask og syg. En mellem position, som Jønsson og Brodersen kalder den liminale fase – en mellemfase.
Fra uheld til forebyggelse
At der kommer flere risikanter eller ligefrem patienter, skyldes ikke mindst det skifte, der historisk har været i kulturen omkring sygdom.
Tidligere havde man et tilbageskuende syn på sygdom – hvad døde patienten af? Senere rettede man fokus på at diagnosticere syge patienter og tilbyde behandling, men fra 1950´erne begyndte man at rette blikket mod at være på forkant med sygdom.
Fra at man skulle gå til læge, når der var noget galt, skulle man nu gå til lægen for at forebygge og opspore mulig sygdom. Sundhedsvæsenet vender blikket mod raske borgere, og særligt de sidste 30 år har man haft fokus på screening og er gået fra at finde sygdom til at finde forstadier og risiko for sygdom.
Healthism
Med fokus på forebyggelse er der opstået en ny kultur eller diskurs omkring, hvad sundhed er og hvad, der er den enkeltes borgers ansvar.
I sit yderpunkt en form for Healthism; en opfattelse af, at en persons sundhed og helbred er et eget ansvar. Man må selv handle aktivt for at opnå største mulig sundhed, velvære og glæde. Der er ting, man bør eller skal gøre, og der er rigtigt og forkert.
Det ligger ikke som et direkte krav, men som en usynlig anbefaling, og det kan føles som en form for borgerpligt at gå til screening. Det ligger underforstået, at befolkningens sundhed gavner samfundsøkonomien.
Når sundhed bliver et spørgsmål om at opføre sig rigtigt og tage et personligt ansvar, opdeles folk i rigtige eller forkerte, de uansvarlige versus de uansvarlige. Der ses ned på rygere og overvægtige og op til dem, der klør på med masser af motion og sund kost og opbygger deres ”sundhedskapital.” Det at blive syg, kan indirekte forbindes med moral og skam. Der bliver patientens egen skyld at have pådraget sig livsstilssygdomme som f.eks. KOL og diabetes
Men påpeger Jønsson og Brodersen; ikke alle mennesker er i stand til at gøre noget ved deres livsvilkår og sundhed og dermed forstærkes den sociale ulighed.
Den sociale ulighed kan blive yderligere forstærket af, at de stærke patienter stiller krav om at blive undersøgt mere og mere og klager over en læge, der ikke vil henvise dem til yderligere undersøgelser. Dermed kan læger af skræk for at få en sag på halsen, gå udover sin lægefaglighed for at gøre ”patienten” tilfreds i form af såkaldt defensiv medicin. F.eks. undersøgelser, som der strengt taget ikke er fagligt belæg.
Flere og flere ”kræftoverlevere”
En af de ting, der driver presset på sundsvæsenet er ”popularitets-paradokset”.
Når flere f.eks. screenes for kræft, vil flere få diagnosen, selvom de måske aldrig ville have opdaget, at de havde afvigende celler. De kan til gengæld komme til at opfatte sig selv som først syge og derefter som ”kræftoverlevere”; hvor var det godt, at det blev opdaget!
Medierne elsker historier om kræftoverlevere, der gik til lægen i tide eller blev screenet. Nogle bliver vitterlig også med god grund opdaget, siger Jønsson og Brodersen, men en del er blevet overdiagnosticeret.
Jønsson og Brodersen refererer bl.a. til en undersøgelse i Sydkorea, hvor lægerne fik flere ultralydsapparater i deres praksis og begyndte at scanne flere af deres patienter i skjoldbruskkirtlen. De fandt mange flere tilfælde, men antallet af døde af sygdommen steg ikke. Havde man blot givet en masse mennesker en diagnose og en bekymring uden grund?
Det samme skulle være tilfældet omkring f.eks. prostatakræft, hvor flere mænd får diagnosen med mulighed bekymring og behandling, men dødeligheden er ikke steget. Mange mænd dør ikke af prostatakræft men med prostata kræft.
Skildpaddekræft
En central forklaring på overdiagnostik er opdeling af kræft i fugle- bjørne- og skildpaddekræft.
I tilfældet bjørnekræft er screening helt på sin plads. Bjørnekræft er farlig og vokser støt, og med en screening har man mulighed for at finde en cancer under udvikling. Med de to andre former er det anderledes, og måske er screening ligefrem ikke godt?
Fuglekræft går så stærkt, at den sjældent fanges i en screening. Den kan fint opstå en måned efter f.eks. en mammografi og er så aggressiv og hurtig, at undersøgelser med jævne mellemrum ikke er nok. Man skal selv holde øje med sig krop og ikke slappe af efter en screening. Udfordringen kan være, at man med de mange undersøgelser glemmer at stole på sin egen kropsfornemmelse, for jeg er jo lige blevet screenet.
Skildpaddekræft vokser meget langsomt. Mange har som nævnt patologiske forandringer i kroppen, som nu kan opdages. Dermed bliver de patienter og modtager forebyggende behandling, selvom deres kræft reelt igen betydning har. De kan komme til at se sig selv om ”kræftoverlevere”, vil gå til kontroller og vil måske kræve nye undersøgelser for en sikkerheds skyld – de såkaldte screeningskaskader.
Undersøgelser viser dog, at man ikke får mindsket bekymring via flere undersøgelser. Selve deltagelsen i en screening kan skabe angst og bekymring og øget bekymring for sygdom generelt i befolkningen. Kan screening gøre mere skade end gavn, spørger Jønsson og Brodersen? Uden at de dog vil gøre sig til dommere over screeningsprogrammer, de ønsker blot at lægge op til en større kritisk dialog om screening for screeningens skyld.
Risikosamfund
At usikkerhed er en del af menneske livet, er ikke nyt, men ideen om at være i risiko er et produkt af det postmoderne samfund, mener, Jønsson og Brodersen.
Nye teknologier som screening, selvtests, sundhedsapps og wearables f.eks. ure, der måler blodtryk, kan give en fornemmelse af at være i kontrol, men kan reelt skabe en ny usikkerhed. Er der undersøgt godt nok? Hvorfor slår min sundheds-app ud? Dertil kommer mulighed for gentest, der kan fortælle, at man er i risiko for at fejle et eller andet på et tidspunkt. Når alt kan måles, begynder man måske at tvivle på egen kropslig fortolkning.
Jønsson og Brodersen henviser til sociolog Ulrick Becks tanker om Risikosamfundet. Risici er ikke længere naturskabte, men menneskeskabte som f.eks. forurening. Får vi en fornemmelse af at leve i risiko pga. vores menneskeskabte sundhedsteknologier?
Et massivt pres på sundhed
Der er et massivt pres på mere sundhed og flere undersøgelser og reelt ingen, der taler ”de raskes” stemme, mener Jønsson og Brodersen.
Borgere ønsker flere og flere undersøgelser i håb om, at det vil give dem en bedre prognose. Lægerne frygter at overse noget og få en retssag på nakken. Sundhedsmyndighederne oplever et pres fra politikere, som ved, at det er mere populært at tale om at gøre mere end af gøre mindre og jo før jo bedre.
I undervisning af sundhedspersonale er der fokus på at stille en diagnose så tidligt som muligt. Der forskes typisk i mere sundhed ikke i, hvad man skal gøre mindre af.
Sundhedsstof sælger godt i medierne, patientforeninger og speciallæger har fokus på ”vores” sygdom og ”vores organ”. Medicinalindustrien vil gerne udvikle ny og bedre medicin.
Alt dette og meget mere driver et pres på flere midler til sygdom og forebyggelse, hævder Jønsson og Brodersen; hvis vi ikke snart får en mere kritisk tilgang til sundhedskultur, bliver vi alle patienter.
Er sundhedssystemet sygt?
Kommer flere og flere til at ”lide” af sygdomme, fordi vi som samfund undersøger så meget, at mange reelt er overdiagnosticerede? Bruges ressourcerne i stigende på ikke-syge mennesker frem for de syge? ER overdiagnostik er en voksende trussel mod velfærdssamfundet?
Med flere og flere ældre i befolkningen, nye behandlingsmuligheder, nye teknologier og et konstant pres fra individuelle sundhedsforbrugere er ”Snart er vi alle patienter” en meget interessant og tankevækkende bog også i et fremtidsperspektiv.
John Brodersen & Alexandra Brandt Ryborg Jønsson: Snart er vi alle patienter - Overdiagnostik i medicinske og samfundsfaglige perspektiver, Samfundslitteratur, 2022
Find omtale af andre spændende bøger på Fremtidsbiblioteket
Foredrag: Fra patient til sundhedsforbruger
Følg mig her: